高分综述：抑郁的前驱期症状 | 文献述评
长期以来，精神障碍分类学更强调综合征的横断面描述。评估前驱期症状及其与残留症状的关系，可以为临床提供纵向视角，对横断面描述起到补充作用。这一观点也为精神医学领域的临床分期铺平了道路。
上世纪九十年代，与其他很多医学学科不同，疾病分期在精神科并未得到充分的重视，近年来才逐渐被视为临床评估的重要组成部分，尤其是单相抑郁症。2003年的一项系统综述中，Jackson等对躁狂及抑郁的前驱期进行了探讨。时隔十八年，有必要对该综述进行更新，以更好地指导临床实践。
7月20日，意大利博洛尼亚大学Giada Benasi及其合作者于Psychother Psychosom.（最新影响因子 17.659）发表了一项系统综述，围绕成人单相抑郁症的前驱期症状展开了论述。
本项系统综述遵循PRISMA声明开展。研究者对PubMed、Scopus及Web of Science收录的、探讨成人（≥18岁）单相抑郁患者前驱期症状的纵向研究进行了回顾，并基于研究设计（前瞻性或回顾性）分别报告了研究发现。具体入排标准及数据提取过程详见原文。
研究者从4,382条检索结果中筛选出25项符合入组标准的研究，报告回顾性及前瞻性数据的研究分别有15项和11项（其中一项研究同时报告了两类数据）。
总体而言，研究者发现：
1. 单相抑郁发作之前存在一组清晰的前驱期症状，常见表现包括焦虑、紧张、易激惹及躯体不适；
2. 不同研究报告的前驱期时长差异很大，从不到一个月至数年不等；
3. 对于同一个体而言，不同抑郁发作（如，前后两次）的前驱期症状及时长存在一致性；
4. 对于同一次抑郁发作而言，前驱期症状与残留症状之间存在密切的联系。
表1 入组研究中报告频率最高的抑郁前驱期症状（Benasi G, et al. 2021）
以下分别简要介绍来自回顾性及前瞻性研究的部分证据：
回顾性研究
Hays等评估了81名「内源性抑郁」患者的前驱期症状，并发现四种起病模式：1. 急骤起病，抑郁症状存在忧郁型及双相特征；2. 逐渐起病（＞6周），且与应激生活事件有关；3. 发生于焦虑障碍之后的神经症性抑郁；4. 波动性起病，症状严重度在达到临床诊断阈值之前波动显著。另外三项针对基层医疗患者的研究显示，被诊断为抑郁之前，患者的躯体不适及焦虑显著加重。
Fava等评估了15名门诊患者首次重性抑郁发作前6个月内的前驱期症状。分析显示，所有患者均存在至少一种前驱期症状，其中广泛性焦虑及易激惹是报告频率最高的症状。其他常见的前驱期症状还包括工作能力及主动性受损、疲乏、失眠。
此后的两项研究不仅复制了上述研究有关前驱期症状的结果，还确认了残留期症状与前驱期症状的相关性。其中一项研究显示，接近70%的残留期症状也存在于前驱期，而广泛性焦虑及易激惹的这一比例接近90%。另一项研究显示，易激惹同时是前驱期及残留期报告最多的症状。
一系列研究评估了单相抑郁前驱期的时长及特点。Pede等开展的研究中，前驱期平均时长为115±64.46天（20-300天）；Hopkinson等发现，前驱期自数月至数年不等；另有时长为1-4个月的报告。
研究者还发现，复发性抑郁患者本次发作的起病速度与前一次发作显著相关；复发性抑郁患者的中位起病速度显著快于单次发作患者，即前驱期更短；单相抑郁患者的起病速度较双相抑郁患者慢。
前瞻性研究
四项研究报告了缓解期抑郁症患者复燃及复发的前驱期症状。一项研究中，停用抗抑郁药后的6个月随访期内，15名首发抑郁症患者中有4人复发，需接受抗抑郁药治疗。这4名患者复发前的症状高度类似于本次发作前的症状，包括广泛性焦虑、易激惹、工作及主动性损害、疲乏、失眠。另一项研究也有类似发现。
其他两项专门评估睡眠紊乱与复发/复燃相关性的研究均显示，80%以上的抑郁患者在复燃或复发前存在睡眠紊乱。
两项针对大学新生的前瞻性随访中，研究对象在典型的抑郁发作前存在心境低落、兴趣或快感缺失、难以集中注意力、无望、担忧、自尊下降、易激惹，这些症状的平均时长为45±40天。另一项研究也得到了类似的结果。
这些研究均显示，前驱期症状与残留症状在临床表现及时长方面存在相似之处，且症状较重者一致性更高。具体而言，随着急性期症状的缓解，前驱期症状故态复萌，并以当初出现时相反的顺序作为残留症状出现，即所谓的「回滚现象」（roll-back phenomenon）。
三项研究针对的是当前无抑郁的妊娠期女性。一项研究显示，分娩后1个月内，产妇关于死亡的想法及难以入睡可显著预测4个月内的产后抑郁；另外两项研究显示，孕晚期睡眠差与产后抑郁的复发显著相关。
探讨抑郁的前驱期症状，包括复发及复燃之前的征象，有以下一系列重要意义：
一、及时识别前驱期症状有助于复发的早期干预，进而显著缩短抑郁发作的时长。这一点对于产后抑郁可能尤其重要——临床须重视孕期睡眠紊乱，并开展必要的药物或心理干预。
二、澄清前驱期症状关乎抑郁复发与抗抑郁药停药症状的鉴别。抗抑郁药停药症状通常是一组与抑郁病程无关的新症状，出现较早，且往往逐渐减轻（除非迁延为持续性撤药障碍），均与前驱症状存在差异。
三、抑郁前驱期症状与残留症状的一致性，以及症状的「回滚现象」，可以为难治性抑郁的解读提供线索。例如，单个疗程或许不足以消除某些患者的前驱期症状，进而导致症状残留及迁延不愈。
四、治疗抑郁残留症状可能为患者带来长期获益。例如，抑郁症序贯治疗模型的出发点即在于，无论在研究还是临床实践中，一个疗程的药物或心理治疗都不足以真正解决患者的情感紊乱问题。
五、将症状识别、生物标志物、神经影像学等手段联合起来，有助于更好地定义抑郁前驱期；并且，充分识别抑郁前驱期症状，对于理解晚发抑郁的纵向发展及病程也可能有启发价值。
文献索引：Benasi G, Fava G, A, Guidi J: Prodromal Symptoms in Depression: A Systematic Review. Psychother Psychosom 2021. doi: 10.1159/000517953
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